ご注文内容

お届け方法 *自分史動画制作（データ納品 29,800円）

オプションコメント全文聞き取り制作サポート（+5,500円）お急ぎ納品24時間以内（+8,000円）

地元割カード番号　◎地元割カードをお持ちの場合は、カード番号を入力してください。カード設置店舗と照合のうえ、地元割価格を確認後に適用いたします。お支払い画面の合計金額には割引額は反映されませんが、請求時に確実に割引いたします。

お支払い合計金額

円

お申込み者様（ご依頼者様） *

ふりがな（ご依頼者様） *

動画の主人公のお名前 *

ふりがな（動画の主人公様） *

ご依頼者様メールアドレス

HTML

◎「ご入力内容をご確認ください。

【お届け方法】　データ納品（Googleドライブ）

【オプション】　{checkbox-1}

【地元割カード番号】{number-3}

【ご依頼者様】　　　 {name-1} 様

【動画の主人公様】　 {name-3} 様

【主人公様のふりがな】{name-4}

【ご依頼者様メールアドレス】　{email-1}

【お支払い合計金額】　{calculation-1}円

送信確認 *上記送信内容を確認したらチェックを入れてください